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不同炎症性腸病CMV感染檢測方式的比較和臨床價值

既往的觀點和實踐

巨細胞病毒(CMV)是一種皰疹病毒,大約40%~100%的成年人都曾感染過CMV。

一般CMV原發感染之後是慢性感染或病毒潛伏期,患者沒有癥狀。然而,尤其是在免疫功能低下的患者中,CMV可能在胃腸道中被激活。

炎症性腸病(IBD)患者,通常因為治療、營養不良以及疾病導致的免疫缺陷等原因,可能會產生免疫抑製,使得CMV有機會被激活。

之前有研究顯示,中度至重度IBD患者在疾病發作期間,CMV檢出率高達21%~34%。

目前常用的CMV檢測方式有聚合酶鏈式反應(PCR)、組織病理學檢測(如蘇木精和伊紅染色,HE)和免疫組織化學檢測(IHC)等。

有研究顯示,病理學HE染色的特異性為92%~100%,但敏感性差(10%~87%)。免疫組化檢測的敏感性較高(78%~93%)。

組織PCR檢測速度快,靈敏度高,且對樣本的要求低。

面臨的問題

關於CMV感染對IBD的影響,有研究認為CMV會導致IBD複發或治療難度加大,但是也有數據顯示對CMV進行治療後,IBD癥狀或療效並無改善。

此外,區分CMV潛伏感染和CMV活動性感染,通常比較困難。

腸道CMV活動性感染,會導致腸道組織受累。但是由於缺乏大型研究和數據,活動性CMV感染是否會影響IBD治療和臨床結局,目前尚不清楚。

儘管有「IBD診治共識」建議,對嚴重活動性IBD患者進行CMV檢測,但IBD病理檢測難度較高,CMV檢測方式不統一,抗病毒治療對IBD的改善不確定。

因此,目前CMV檢測對IBD患者的臨床意義還存在爭議。

目前的問題主要集中在以下兩個方面:

聚合酶鏈式反應(PCR)、組織病理學HE染色、免疫組織化學檢測(IHC)在CMV檢測中各有什麼特點?

CMV感染對IBD的疾病進展和臨床結局有什麼影響?

這項研究有什麼新發現

這是一項回顧性隊列研究,對180名IBD患者的310份活檢組織樣本,進行了CMV檢測。

檢測方式包括:PCR、免疫組化(IHC)、組織病理學HE染色。

研究結果顯示,310份組織樣本中有37份經PCR檢測CMV陽性。其中51.4%僅PCR陽性,35.1% 免疫組化和PCR檢測同時陽性,13.5% HE染色/免疫組化/PCR檢測同時陽性。

CMV免疫組化檢測陽性的樣本,經常出現HE染色陰性。對13個PCR檢測CMV感染陰性的組織樣本進行免疫組化檢測,結果100% CMV感染陰性。

180例患者中,經檢測有25例CMV感染陽性(其中40% PCR檢測陽性,40%免疫組化/PCR檢測陽性,20% HE染色/免疫組化/PCR 檢測陽性)。

值得注意的是,感染CMV的IBD患者手術率,會隨著CMV檢測陽性結果的數量增加而增加。

免疫組化/PCR檢測陽性的患者,手術率為60%;HE染色/免疫組化/PCR檢測陽性的患者,手術率為80%,而僅PCR陽性的患者,手術率為26.8%,存在顯著差異。

在所有25例CMV感染陽性的患者中,有20例患者接受了抗CMV治療。

儘管接受了治療,但HE染色/PCR檢測同時陽性的患者中,有80%仍未能避免手術。

總的來說,不同檢測方式會影響CMV活動性感染的檢測率,進而影響醫生對患者手術風險的判斷。

儘管PCR是最常使用的CMV感染檢測方法,但PCR陽性結果並不能單獨用於判斷CMV活動性感染。

病理學HE染色對於CMV感染的檢出率最低,但一旦HE染色檢出CMV陽性,患者的手術風險是最高的。

對於CMV免疫組化檢測陽性的患者來說,抗CMV治療會使患者顯著受益,因此免疫組化可以作為IBD中有臨床意義的CMV最佳檢測方式。

啟示和影響

1. 不同CMV感染檢測方法的比較

這項研究結果表明,對於IBD患者的活動性CMV感染,PCR的靈敏度更高,而病理學HE染色的靈敏度更低。在中度至重度活動性IBD患者中診斷CMV活動性感染,免疫組化檢測的特異性更高。

先前的研究已經注意到,單獨的病理學HE染色有30%的結果可能是假陰性,這項研究結果同樣提示,僅依靠病理學HE染色可能導致錯誤診斷。

與常規病理學HE染色相比,使用針對CMV早期抗原的抗體進行免疫組化檢測,可以增加活動性CMV感染的診斷率。

之前有研究顯示,對於CMV感染,病理學HE染色的敏感性為29%,而免疫組化檢測的敏感性為78%~93%。因此,免疫組化檢測被認為是識別組織切片中CMV的金標準。

然而,免疫組化檢測需要的時間和費用更高。在這項研究中,PCR的成本最低(17.38美元),免疫組化(52.10美元)最高。

儘管PCR的特異性尚不清楚,但PCR可快速且高靈敏度地檢測消化道組織中的病毒DNA,不過PCR無法區分CMV潛伏感染和CMV活動性感染。

之前有研究表明,存在炎性病變的組織更可能出現PCR檢測陽性。

2. CMV感染對IBD臨床結局的影響

在這項研究中,PCR檢測的CMV陽性率為14%(26/180),且超過70% PCR陽性的患者曾使用過糖皮質激素治療,可反映出患者的疾病嚴重程度。

曾使用過激素治療,激素難治性的IBD,被公認為CMV檢測陽性的風險因素。之前一項回顧性病例對照研究發現,激素難治性的UC患者,結腸組織中CMV的檢出率提高了10倍。

目前,CMV感染對IBD疾病的影響還存在爭議。

這項研究發現,PCR檢測CMV感染陽性的患者,手術風險並沒有顯著地上升(20% vs. 26.8%)。

但如果PCR檢測陽性的患者,同時免疫組化檢測陽性時,手術率將增加至60%。如果再同時滿足病理HE染色陽性,手術風險將高達80%。

這些數據支持免疫組化用於檢測IBD患者的CMV感染,同時也證實了CMV感染對IBD疾病進展和手術風險的影響。

儘管單獨的組織PCR檢測似乎並不能提示CMV相關的手術風險,但PCR可以與免疫組化組合使用,大大提高了CMV的檢測的臨床價值。

3. 針對IBD患者CMV感染治療的意義

關於CMV感染是否是中度至重度活動性IBD的致病因素,一直存在著較大的爭議。

一些研究認為針對CMV的抗病毒治療並不能改善IBD患者的臨床結果、住院時間或結腸切除率。

但也有學者認為抗CMV治療對IBD患者存在益處,特別是在激素依賴和激素難治性IBD患者中。

這項研究納入中度至重度活動性IBD患者,其中大多數接受過大劑量激素治療,是CMV感染風險最高的患者。

結果顯示,如果患者CMV免疫組化檢測結果陽性,則抗病毒治療的獲益較大。相反,單獨PCR檢測陽性,可能不足以作為抗病毒治療的指征。

總結

這項研究發現,IBD患者檢測CMV感染時,單獨PCR陽性並不影響患者後續的手術風險,但如果免疫組化或病理HE感染也顯示CMV陽性,手術風險將大大增加。

對於中度至重度IBD患者,特別是曾使用大劑量激素治療的患者,應積極檢測CMV感染。

具體來說,組織PCR檢測陽性的患者,應該進一步進行免疫組化檢測;相反,當PCR或HE染色檢測結果陰性時,免疫組化檢測的必要性大大降低。

組織CMV感染PCR檢測是一種定性檢測方式,在臨床上可用於風險分層。

PCR陽性的患者應該進一步進行免疫組化檢測,如果免疫組化檢測結果也是陽性,則應該接受抗病毒治療。

但無論是否接受抗病毒治療,CMV免疫組化陽性的患者手術風險仍然較高。

文獻來源:Inflamm Bowel Dis. 2018 Jun 8;24(7):1539-1546.

作者:曉楠 來源:IBD學術情報官

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