慢性腎病4期，離腎衰竭只差一步，如何正確治療，延緩透析？

陳女士今年40歲，患2型糖尿病十餘年。4年前發現自己有少量尿蛋白，血肌酐97umol/l，沒有重視。

後來尿蛋白逐漸加重，如今陳女士蛋白尿定量為2.8g/天，血肌酐262umol/l，估算腎小球濾過率25ml/min/1.73m2。雙腎已經萎縮；血壓155/90mmHg；糖化血紅蛋白7.6。

面對這樣的情況，陳女士該怎麼辦？

到處尋醫問葯，找「靈丹妙藥」降肌酐、治癒腎病嗎？

不現實！

目前陳女士的腎功能已經到了腎病的第4個階段，接近終點。此時，再使勁找「靈丹妙藥」降肌酐沒有意義，雖然有些葯能暫時降低血肌酐，但並不能改變腎功能已經嚴重受損的事實。

慢性腎衰竭患者腎功能不可逆轉並持續惡化。這個階段最重要的目標是治療腎病各種併發症，以及減慢腎病惡化速度，並為今後透析做準備。

生活管理如戒煙、低鹽、優質低蛋白飲食、適當運動等，此處不再贅述。

今天主要說一下藥物管理：

n蛋白尿：

中後期腎病患者，如果基礎血鉀正常，沒有雙腎動脈狹窄等禁忌症，仍然可以在醫生指導下使用ACEI或ARB類藥物降尿蛋白，延緩腎病惡化。

注意：密切監測血鉀、腎功能。

n血壓：

目前陳女士血壓控制不佳，需要調整降壓藥方案，使目標血壓達到130/80mmHg。如果單一降壓藥不能達標可多種降壓藥聯合治療。如ACEI或者ARB、鈣離子通道阻滯劑（地平類）等藥物聯合使用。

血壓達標能儘可能延緩透析的到來時間，同時有助於心血管的保護。

n血糖：

糖尿病患者血糖控制目標是糖化血紅蛋白小於7%，陳女士的血糖尚未達標，需調整降糖方案。

n貧血：

中晚期腎病患者常伴有貧血，會加重心血管疾病。可服用鐵劑，使血紅蛋白達到110~120g/l。如果使用促紅細胞生成素，血紅蛋白不宜超過100~120g/l。

n酸中毒和電解質紊亂：

慢性腎病4期的患者常發生酸中毒，碳酸氫根濃度低於20mmol/l，可口服碳酸氫鈉治療，有助於延緩腎病進展。

n礦物質和骨代謝紊亂：

慢性腎臟病4期的患者常發生礦物質和骨代謝紊亂。由於腎臟排泄障礙體內血磷升高、血鈣偏低等。此時，陳女士可能需要磷結合劑，以及補充活性維生素D等其他治療。

當自己的腎功能即將走向終點，我們還可以用透析或者腎移植來代替它腎臟作。最好提前了解血液透析前的準備，如安排造瘺等。

處於腎病早期的患者，趁著腎功能還較好，長期控制好蛋白尿等「加速器」，能更好的遠離尿毒症。

此外，有高血壓、糖尿病、家族腎病史等高危人群，也一定要定期查尿常規和腎功能。

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