痛風科普：長期尿酸高，到底會不會傷腎？

痛風和高尿酸血症腎病主要表現為間質性的腎損害，幾乎都有腎小管濃縮功能的下降，可有夜尿增多、多尿、尿比重下降等癥狀，也可間歇出現少量蛋白尿和鏡下血尿，部分患者可出現高血壓、水腫、輕度單側或雙側的腰痛。急性尿酸性腎損害雖然臨床比較少見，但一般都有明確的誘因，可表現為少尿性的腎功能衰竭，比較容易判斷。

慢性尿酸性腎損害則比較隱匿，對於診斷的標準目前也仍然存在爭議。對慢性尿酸性腎損害的爭議，還體現在長期的高尿酸血症是否會導致腎間質纖維化和進展性的慢性腎病上。早期對尿酸性腎損害的研究認為，尿酸鹽結晶作為外來異物，沉積在腎間質，導致了進行性的、不可逆的腎臟炎症反應和纖維化。因此，長期的痛風和高尿酸血症患者，容易發生慢性尿酸性腎病。

但是，在瑞士進行的一項11408例高尿酸血症患者的檢查中，只有37例腎內有尿酸鹽的結晶沉積，而其中只有3例可以確認是由單純的高尿酸血症引起了腎衰竭（即已排除其他病因）。研究人員同時發現，在沒有痛風和高尿酸血症的人群，他們的腎臟內也可發現尿酸鹽結晶。

另外一項針對524例痛風患者的長期追蹤研究也發現，痛風患者腎功能逐漸下降，通常合併有其他方面的原因，比如高血壓、腎結石或其他腎病等等。隨著研究的進展，那些以住被認為是慢性尿酸性腎損害的病例，他們真正的致病機制正慢慢被揭開。

比如，家族性的青少年痛風是慢性尿酸性腎損害的常發人群，臨床表現為遺傳性的高尿酸血症、高血壓和進展性的腎衰竭，腎臟病理表現為慢性腎小管間質性腎炎和腎髓質部位的囊腫。最新的研究發現，這類疾病是由於相關基因突變導致了慢性腎間質的小管病，而不是以往認為的高尿酸血症引起尿酸排泄增多，尿酸進入腎間質引起的腎病。

在少數患者，長期的高尿酸血症和痛風，尿酸排泄增多，的確可以引發慢性尿酸性腎損害。比如，HGPRT（次黃嘌呤-鳥嘌呤相關酶缺乏症）是一種罕見的遺傳性疾病，這類患者的尿酸生成增加，血尿酸升高，尿酸排泄也隨之增多，常有痛風發作。慢性腎損害的發生率在這類患者中明顯增加，而且，腎病患者的腎小管和腎間質常有尿酸結晶的沉積。

此外，痛風患者在糾正高尿酸血症後，腎功能也的確可以改善，不過這也可能是由於痛風急性發作減少，止痛藥（尤其是非甾體類藥物）的應用次數降低所導致的。痛風患者腎臟疾病的發生率還和年齡相關，年齡越大發病率越高，這和年齡相當的高血壓、肥胖、原發性腎病患者類似。

因此，痛風患者發現血肌酐水準上升等腎功能受損跡象時，首先需要分析是否存在其他病因，比如鉛中毒、代謝綜合征等等，而不是馬上歸咎於高尿酸血症。其次，還要分析是否有腎臟病在先。仔細了解既往病史和體檢情況有助於結果分析，病史不詳的，可根據尿酸排泄分數進行判斷：腎臟病引起的高尿酸血症，尿酸排泄分數通常下降。尿酸排泄分數的詳細介紹，可以查閱我們的這篇文章《痛風降尿酸，如何實現精準用藥？日本指南：這項測試很有必要！》。如此，才能找出真正的病因，不耽誤治療時機。

總之，高尿酸血症和痛風在慢性腎損害中所起的作用，醫學界已爭論數十年，至今這個問題仍然還未明了。已經發生過痛風的高尿酸血症患者，意味著體內的痛風易感性已經取得優勢，幾乎所有的指南都認為這部分患者應該積極降尿酸，減少痛風的急性發作頻率和高尿酸血症對臟器的損傷；對於無癥狀的高尿酸血症患者，無論血尿酸值大小，歐美痛風指南都認為不需要治療，亞州痛風指南（包括中國指南在內）則認為需要分層治療。

在醫學界找出確切的證據之前，為保險起見，痛風和高尿酸血症患者還是應該進行積極的降尿酸治療，防腎患於未然。