每日最新頭條.有趣資訊

專家筆談:穩定型心絞痛的管理

穩定型心絞痛的治療目標是緩解心絞痛癥狀以及儘可能減少心血管事件和死亡率。所有心絞痛患者應在最初進行可逆原因的評估。這些誘因包括高血壓、CHF、貧血、低氧血症、擬交感活性藥物(如血管收縮葯、吸入性β受體激動劑、茶鹼)和甲狀腺功能亢進。藥物治療著重於提高冠狀動脈血液供應,減少心肌耗氧量,以及穩定動脈粥樣硬化斑塊。

應給予舌下含服或經口噴霧硝酸甘油的處方(以期立即緩解)。在心絞痛發作時,應指導患者每5分鐘含服一片或噴霧一次,總共可達3個劑量,並在坐位或斜臥位下進行(以免引起體位性低血壓癥狀)。硝酸甘油也可用於預防預期心絞痛發作。如果疼痛持續時間較長,應讓患者嚼服一片阿司匹林(如非禁忌),並立即轉送到急診室評價。硝酸甘油片應保持新鮮(即處方應每3~6個月更換1次 )。

β受體阻滯劑(減少心肌耗氧量)作為初始治療有效,在沒有禁忌的情況下,可用於減少心絞痛癥狀。鑒於β受體阻滯劑可以減少既往MI或CHF患者的再梗死率並能延長壽命,故應作為合理的首選葯。最常用的β受體阻滯劑是阿替洛爾(天諾敏, Tenormin)和美托洛爾(酒石酸美托洛爾和美托洛爾緩釋片)。

在不能耐受β受體阻滯劑的患者中(如嚴重的氣道高反應性疾病),鈣通道阻滯劑(如地爾硫?和維拉帕米)作為血管擴張葯,便成為合理的替代藥物。對於持續心絞痛的患者,應考慮聯合治療。該療法包括β受體阻滯劑和擴張血管的鈣通道阻滯劑(如氨氯地平和長效硝苯地平)或口服長效硝酸酯製劑[如依姆多(Imdur)、益心保(Ismo)和速必瑞錠(Isordil)]。這些藥物提高心肌氧供/氧需平衡,進而減輕癥狀和提高運動耐量。在使用口服(或經皮膚)硝酸酯時,最重要的因素是設定間隔8~10小時的硝酸酯空白期,以避免硝酸酯耐受。

心絞痛綜合征患者的心絞痛類型有助於確定抗缺血治療的方法。例如, β受體阻滯劑(通過降低心率、BP和心肌收縮力來降低心肌耗氧量)對於「固定閾值」心絞痛的患者可能更為有效(因為固定狹窄的冠狀動脈發生心絞痛的機制在於氧需求增加),而鈣通道阻滯劑和硝酸酯(通過擴張冠狀動脈)對於預防冠狀動脈痙攣所引起的變異型心絞痛(Prinzmetal心絞痛,不可預期的冠狀動脈痙攣所導致的缺血)非常有效。

在另一方面,β受體阻滯劑會留下介導血管收縮的α受體而使其沒有競爭對手,從而會加重Prinzmetal心絞痛並延長髮作的持續時間。因此,仔細地詢問臨床病史,不僅可以提示出胸痛原因(如缺血),而且可能為潛在的發病機制和適宜的治療策略提供線索。

除了控制患者的癥狀之外,還要考慮到二級預防的乾預措施,以穩定動脈粥樣硬化斑塊並降低CAD進展和遠期心臟事件的風險。

這些措施包括阿司匹林(或氯吡格雷,如果阿司匹林過敏)、低脂/低膽固醇飲食、在耐受範圍內應用高強度「他汀」的降膽固醇治療、運動(≥30分鐘,每周5~7天)、戒煙,以及控制高血壓(目標BP < 140/90 mmHg)和高血糖(HbA1c < 7%)。

在對心絞痛患者進行初始或後續評估時,負荷試驗有助於進行危險分層。對於那些藥物治療下仍出現明顯癥狀並影響其生活品質的患者,以及那些負荷試驗呈明顯陽性而提示存在遠期心臟事件的高危患者,應該接受心導管檢查,以期根據解剖學所發現的相適應的病變製訂心肌再血管化治療方案(如PCI或CABG)。

心絞痛發作後的生存狀況取決於多種因素,包括發病部位、嚴重程度、動脈粥樣硬化累及的冠狀動脈範圍,以及LV的功能狀態。通常,PCI相比藥物治療能夠使穩定型心絞痛患者的癥狀得到更好的控制,但卻不能降低遠期MI或死亡風險(這不同於ACS患 者 )。PCI(血管成形術/支架植入)的即刻成功率約為95%。然而,經過治療的動脈可能還會再狹窄,通常發生在PCI後的6個月內。如果發生了這種情況,則建議重複PCI或進行外科搭橋手術。使用金屬裸支架,通常可將再狹窄率成功減至15%~20% (約為單純PTCA的一半)。更多最新進展(如藥物洗脫支架)進一步將再狹窄率大幅降至10%以下。ACS患者的主要治療目的是緩解癥狀、延長壽命、減少心肌損傷和防止複發。

在癥狀緩解方面,CABG可為藥物治療反應差的患者提供出色療效(>90%的患者部分緩解,>70%的患者完全緩解)。CABG同時也會增加那些高危患者的生存率,如左主乾病變、三支血管病變,或涉及冠狀動脈左前降支近端的雙支血管病變伴LV功能下降,特別是糖尿病患者。

偶爾,儘管接受了藥物治療和(或)再血管化治療,患者可能還會有嚴重的心絞痛。雷諾嗪(Ranexa)則可能會使這樣的患者獲得癥狀上的改善,它是一種新型抗心絞痛藥物,通過抑製晚鈉電流進入缺血的心肌細胞來減少鈣超載,進而提高LV功能和灌注(圖11-9)。

在恰當選擇的患者中,將增強的外部脈搏計數器(EECP)袖套纏繞在患者腿部,通過袖套在舒張早期順序膨脹(從小腿到大腿上部),可能會減少心絞痛的發作頻率(收縮期袖套排氣,可減少後負荷;舒張期袖套膨脹,增加冠狀動脈灌注)和延緩運動誘發缺血的時間。難治性心絞痛患者,在傳統療法不能奏效時,也可考慮採用外科雷射經心肌血運重建術(TMR)。獲益機制尚不清楚,但可能與新的血液通道形成、血管生成促進、心肌去神經化和(或)安慰劑效應相關。

穩定型心絞痛的藥物治療包括糾正危險因素、他汀類藥物(可以穩定斑塊並使其不易破裂)、阿司匹林、硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。治療的目標是消除或減少心肌缺血性心絞痛發作並促進正常的生活方式。但請記住,對於由冠狀動脈痙攣所引起的變異型或Prinzmetal心絞痛患者,硝酸酯和鈣通道阻滯劑可使胸痛緩解,而β受體阻滯劑可能會使胸痛惡化(因無法拮抗α受體的血管收縮作用,β受體阻滯劑會阻止血管舒張)。對於那些藥物治療後仍有癥狀和(或)無創[如核素和(或)超聲]負荷試驗顯示顯著缺血性改變的患者,如存在解剖學合適的狹窄,則應考慮實施經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)伴或不伴支架植入(後者減少再狹窄率 )。

本文內容節選自《臨床心臟病學圖解速成講授(第4版)》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容,請閱讀原版書籍。

TAG: |

獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團