【檢驗臨床面對面】急性髓系白血病伴CEBPA雙等位基因突變1例

患者，女，27歲，主因「間斷性雙下肢皮膚紫癜3月余，咳嗽、咳痰、發熱5天」就診。患者於入院前3月余無明顯誘因出現雙下肢皮膚紫癜，5天前患者受涼後出現間斷性發熱，體溫最高39℃，伴有咳嗽、咳痰，就診於當地私人診所，給予抗感染治療（具體不詳），患者無明顯緩解，並逐漸出現牙齦滲血、腫痛，左側下頜部淋巴結腫大，遂前往當地市醫院就診，查血常規示：WBC 8.0×10⁹/L，NE 5.0%（↓），LY 93.7%（↑，儀器分類），HGB 75g/L（↓），PLT 36×10⁹/L（↓）。遂來我院就診，門診以「血細胞異常待查」收住我院血液科。

查體：T 36.8℃，貧血貌，神志清楚，精神欠佳，全身皮膚及粘膜無明顯蒼白，雙下肢散在出血點及紫癜。左側下頜部可觸及約1×2cm大小淋巴結。口唇及甲床蒼白。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，未聞及乾濕性囉音及胸膜摩擦音。肝、脾肋下未觸及。

實驗室檢查：

血常規：WBC 6.71×10⁹/L，NE 1.8%（↓），LY 57.4%，MO 40.5%（↑，儀器分類），RBC 2.63×10¹²/L（↓），HGB 58g/L（↓），MCV 76.8fL（↓），MCH 22.1pg（↓），MCHC 287g/L（↓）， PLT 35×10⁹/L（↓）。血塗片鏡下複檢：可見較多原、幼單核細胞。

凝血+纖溶功能檢測結果：PT 11.6s，INR 0.97，APTT 38.1s（↑），TT 16.9 s，Fbg 2.97g/L；D-dimer 0.42mg/L，FDP 1.80μg/mL，AT3:C 63.9%（↓）。

貧血五項：血清鐵 4.05μmol/L（↓），鐵蛋白 16.70ng/mL（↓），葉酸 20.05 nmol/L，維生素B12 189.0pmol/L，EPO 19.82mIU/ml（↑）。

外周血片所見如下：

骨髓塗片所見如下：

POX染色如下：

AS-DCE染色如下：

α-NBE染色如下：

α-NBE+NaF染色如下：

骨髓及外周血分類比例如下：

形態學特徵及診斷意見如下：

流式細胞術分析結果如下：

骨髓活檢結果如下：

染色體核型分析結果如下：

NPM1基因突變檢測結果如下：

CEBPA基因突變檢測結果如下：

綜合診斷結論：

急性髓系白血病伴CEBPA雙等位基因突變

文獻複習：

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一組異質性很強的惡性血液系統腫瘤，不同患者的形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學和臨床表現差異很大。目前對白血病的研究和應用已進入了「突變組」時代，基因突變檢測可以指導臨床對AML患者進行精確分層診斷、預後評估、靶向治療或更合適的化療方案的選擇^[1]。2016年WHO造血和淋巴組織腫瘤重新修訂了AML的分型，已將AML伴CEBPA雙等位基因突變列為獨立的具有重現性細胞遺傳學異常AML亞型之一。重現性細胞遺傳學異常和基因突變進行整合能夠提高AML的預後價值，從而確立了基因突變在AML預後中的重要性^[1]。白血病中常見的基因突變按功能主要可分為3類：I類主要指激酶通路信號轉導分子突變，為細胞提供增殖優勢；II類主要為轉錄因子突變，導致細胞的分化和凋亡異常；Ⅲ類主要為表觀遺傳調控分子突變，可使多種基因表達調控異常、細胞分化和功能紊亂。王芳^[1]等的研究顯示：各種基因突變在初診AML患者中的發生頻率由高到低依次為CEBPA、FLT3、NPM1、TET2、KIT、DNMT3A、PHF6、IDH1、IDH2、ASXL1；按檢測到的突變數計算，最常發生突變的基因依次是CEBPA、FLT3-ITD、NPM1和TET2，所有基因均存在與其他一種或多種基因同時發生突變的情況。CEBPA基因位於染色體19q13，編碼一個長為356個氨基酸殘基的蛋白質，屬於髓系特異性的鹼性區域／亮氨酸拉鏈（bZIP）家族，是維持造血系統粒系增殖與分化平衡的重要轉錄因子。研究發現CEBPA突變絕大多數見於AML，佔AML的6％~15％，佔標危組AML的15％～18％，多見於FAB分型的M1或M2，多數同時具有N端和C端雙側突變，且分布在不同的等位基因上。研究顯示，CEBPA基因突變（尤其CEBPA雙等位基因突變）是正常核型AML患者預後好的指標，其CR率、DFS率及OS率均明顯優於無突變者，且CEBPA基因雙側突變患者才具有良好預後，而單側突變與無突變患者預後大致相當，但其預後意義還受共同存在的FLT3-ITD等其他基因突變的顯著影響，顯示同時進行多種基因突變檢測的重要性^[1-2]。Kurosawas等發現在AML化療緩解後期，CEBPA雙等位基因突變患者預後較好，支持繼續化療，而CEBPA單等位基因突變或野生型患者預後差，化療緩解後需行自體乾細胞移植（auto-HCT）。Ahn JS等的一項多因素分析發現CEBPAdm是AML獲得完全緩解後的一項預後較好獨立危險因素，40個月的隨訪資料發現CEBPAdm與CEBPA野生型相比，其OS、EFS較高，RI較低；完全緩解後CEBPAdm組鞏固化療較auto-HCT組重要，auto-HCT組的EFS和RI較低，非複發死亡率較高，但兩組的OS無顯著差異。我國的相應研究也發現了CEBPA突變的CR、OS較高，預後較好，同時伴有高WBC計數和Hb，CD7和HLA-DR高表達，CD34和CD56低表達。Lavallée和Maxson等的研究均表明CEBPA突變與JAK-STAT通路調控因子繼發突變高度一致，尤其是粒細胞集落刺激因子3受體（CSF3R）突變，因此針對CEBPAdm患者的JAK-STAT通路抑製劑的靶向治療已進入臨床試驗。

[1] 王芳，張陽，陳雪，等. 初診急性髓系白血病患者十種常見突變基因的突變組分析[J]. 白血病?淋巴瘤，2015，24(3):161-164.

[2] 喻雕，胡蘭，周濤. 急性髓細胞白血病基因突變對預後的影響[J]. 吉林醫學，2017，38(8):1568-2570.

竇心靈，副主任檢驗師，現擔任世界華人檢驗與病理醫師協會康復醫學檢驗專家委員會委員，甘肅省老年病基因健康管理專委會委員，君安醫學細胞平台副總台長兼血液（骨髓）1台總台長，細胞形態學那些事微信群群主，檢驗視界網及君安醫學細胞平台公眾號特約作者。就職於甘肅省酒泉市人民醫院檢驗科，從事血液病骨髓形態學及綜合診斷工作十多年，先後在中國醫學科學院血液學研究所、甘肅省人民醫院及寧夏醫科大學總醫院進修學習。主持完成酒泉市科技進步獎3項，發表檢驗醫學及血液病學相關專業論文十餘篇，參編《醫學細胞彩圖精選》專著1部。2004年和2008年分別被酒泉市人民醫院和酒泉團市委授予「青年崗位能手」榮譽稱號，在「2015年甘肅省職工技能大賽臨床檢驗醫學專業省級決賽」中榮獲團體及個人一等獎，並被甘肅省總工會、甘肅省人社廳、甘肅省科技廳等五部門聯合授予「甘肅省技術標兵」榮譽稱號。2017和2018年度分別被君安醫學細胞平台管委會授予「優秀台長」和「傑出貢獻獎」榮譽稱號。