【述評】重新認識再生障礙性貧血

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種骨髓造血功能衰竭綜合征，以骨髓造血功能低下、全血細胞減少為特徵，自1888年Paul Ehrlich報導AA以來，AA發病機制和治療研究都取得了巨大進展，其發病機制至今尚未完全明確。多數學者認為其主要發病機制為造血乾細胞缺陷、造血微環境及免疫異常，即"種子、土壤、蟲子"學說，但仍有一些新的問題尚待解決。

一、AA是一種

免疫介導的骨髓衰竭症

最初研究發現AA骨髓病理出現脂肪組織替代造血組織、造血乾祖細胞減少和骨髓免疫損傷，提出了AA發病機制的種子、土壤和蟲子理論。近些年的研究進一步深化了該理論，認為T淋巴細胞功能亢進及其分泌殺傷型細胞因子增多，導致造血乾祖細胞損傷，凋亡增多，造血乾細胞數量減少是AA發病機制的始動環節（蟲子理論）。"種子"的減少是這種免疫損傷的結果。"土壤"的破壞也是由於T淋巴細胞功能異常導致支持造血組織細胞損傷的結果。臨床應用抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白聯合環孢素免疫抑製治療，AA患者造血恢復很好地詮釋了這個理論。

二、如何看待克隆性造血

與AA的關係

從X染色體失活方式、染色體異常到新一代測序技術，隨著檢測技術的提高，AA患者檢測出克隆性造血的比例也逐漸升高。伴克隆性造血的AA與低增生骨髓增生異常綜合征（MDS）的鑒別更加困難。如何看待這個問題，學界目前還有爭議。我們認為還要從兩個疾病的本質出發，才能正確看待這個問題。由於歷史原因和不同學者提出了AA和MDS的概念，所以導致了兩個疾病的概念有部分重疊，使少部分患者的診斷出現問題。但近些年通過細化兩個疾病的概念，重新對兩個疾病的定義進行了修訂。AA是一種免疫介導的骨髓衰竭症，是血液系統良性疾病。MDS是一種惡性克隆性疾病，本質是腫瘤性疾病。低增生MDS是由於惡性克隆及其導致的異常骨髓微環境導致的骨髓衰竭症。AA與MDS的最主要區別是後者有癌性克隆造血證據。

克隆性造血分為多克隆性造血、寡克隆性造血和單克隆性造血。造血乾細胞逐步分化為成熟血細胞具有一定的克隆性，一個造血乾細胞能分化成為多個成熟血細胞，但造血乾細胞具有多克隆性。正常情況下造血保持多克隆性。在外界環境因素和（或）機體內部因素刺激下（如AA中疾病始動因素病毒、免疫異常和造血微環境改變等），部分克隆受到抑製，部分克隆出現相對增殖優勢，逐步出現寡克隆造血，導致克隆偏倚狀態。寡克隆造血或者極少部分多克隆造血一旦出現細胞增殖基因突變，導致這類基因持續激活，出現單克隆增殖的絕對優勢，出現單克隆造血。

AA由於骨髓衰竭，導致骨髓造血壓力增加，錯配修復時間長、任務重，基因突變率增高。另外，為適應免疫損傷的壓力，造血乾細胞可能通過突變的方式逃避免疫攻擊。因此，AA的造血乾細胞及其發育而成的成熟血細胞檢測出突變的概率增大。但這種突變最大限度是寡克隆造血的範圍。如果已經出現了單克隆造血，就不應該屬於AA的範圍，而應該歸入MDS的範疇。即使不能滿足目前MDS的診斷標準，至少也要歸入CCUS（意義未明的克隆性血細胞減少）。

三、精確診斷對於AA的重要性

AA的精準診斷對於其治療也十分重要。針對"蟲子"導致的大部分AA患者，利用去除"蟲子"的聯合免疫治療[ATG（抗胸腺細胞球蛋白）/ALG（抗淋巴細胞球蛋白）+CsA（環孢素）]即可治癒疾病。這部分患者中T淋巴細胞功能亢進，存在陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）克隆、部分細胞存在BCOR和BCORL突變，6PUD和13q-的患者療效好，預後好。而存在常見髓系腫瘤突變、-7/7q-等所謂"AA"患者對於免疫治療療效差，應該從AA"出局"並及早考慮針對突變克隆的治療，如造血乾細胞移植。對於存在常見老年性突變（TET2、ASXL1和DNMT3A）的AA患者，說明患者造血乾細胞在內的細胞老齡化增高，免疫治療雖然可能有效，但遠期療效可能較差，骨髓恢復程度不完全，甚至可能向MDS進展。針對少部分AA患者，可能存在細胞修復基因或者免疫調節基因異常，使其造血乾細胞更容易導致免疫損傷或者免疫激活調控異常，這部分AA應用調控這些基因的藥物和基因調控方法可能有效。若能發現這部分患者的共同機制靶點及治療方法，也可能將其獨立命名。

四、如何看待AA治療的

一些新探索

1．造血乾細胞移植（HSCT）：

HLA相合約胞供者HSCT治療重型再生障礙性貧血（SAA）取得了很好的療效，尤其是年輕患者。預處理方案中的ATG、環磷醯胺等藥物和移植後移植物抗宿主反應（GVHD）預防的甲氨蝶呤和環孢素等藥物具有免疫抑製作用，可以針對AA作用於發病機制中的"蟲子"環節。外源性造血乾細胞的輸入針對"種子"環節發揮作用。外源性造血乾細胞分化成熟的免疫細胞及其分泌的細胞因子可以改變造血"土壤"。骨髓來源HSCT除了可以提供造血乾細胞外，還可以提供快速分化的造血祖細胞，支持短期造血的恢復，減少感染率和出血率。骨髓還可能提供組織特異性免疫細胞和造血支持細胞，這類乾細胞不是由造血乾細胞發育而來，它們可以維持乾細胞特性，並發育分化為骨髓組織特異性細胞，如組織特異性巨噬細胞、內皮細胞、間充質細胞等。

近些年，由於同胞供者缺乏，半相合、臍血和無關供者移植治療SAA的探索逐漸增多，也取得了一定療效，同時也產生了一些問題，包括移植後GVHD。這些方法可以針對SAA的某些發病環節發揮治療作用，仍需要多中心臨床數據的驗證。

2．免疫抑製治療：

ATG/ALG聯合CsA免疫抑製治療是老年AA、NSAA（非重型再生障礙性貧血）和無合適供者年輕SAA的首選治療。ATG/ALG的來源有馬、兔和豬。歐美的數據多顯示馬ATG優於兔ATG，亞洲的數據多顯示兩者無明顯差異。並且馬ATG在包括我國在內的大多數國家無供應。豬ALG是我國獨有的產品，目前資料顯示，其療效至少不劣於兔ATG。第三個免疫抑製劑的聯合併不能增加療效，包括霉酚酸酯、雷帕黴素、CD52單抗、CD20單抗等。但對於不能應用ATG/ALG的患者，環孢素聯合其他免疫抑製劑或者其他免疫抑製劑的聯合是否可以增加療效，還需要深入研究。

3．乾細胞刺激：

以艾曲泊帕為代表的血小板生成素受體激動劑治療AA取得了一定療效。艾曲泊帕已被批準治療初治和難治AA，提高疾病的緩解率。其刺激造血乾細胞增殖的機制包括：維持和刺激造血乾細胞數量和功能，減輕干擾素-γ對造血乾細胞的破壞；減少干擾素-γ和腫瘤壞死因子α的分泌，增加轉化生長因子β分泌，通過免疫調節造血；降低樹突細胞的抗原提呈作用，巨噬細胞亞型轉換，增加調節性B細胞和T細胞的分泌，增加免疫耐受；調節細胞內外鐵代謝。目前，多個中心的臨床數據證實了艾曲泊帕在部分難治SAA的療效，但是否提高初治SAA聯合免疫抑製治療的療效結果還不一致，有待於歐洲多中心臨床試驗的數據結果。

4．調節造血微環境：

隨著研究水準的升高，發現骨髓微環境在維持造血方面發揮重要作用。無論是ATG/ALG、環孢素，還是其他免疫抑製劑，都有可能通過調節造血微環境發揮作用。作用於骨髓微環境中的間充質細胞、內皮細胞、巨噬細胞、脂肪細胞和成骨細胞等的小分子物質對於AA的造血恢復有利。這方面的研究需要深入突破。

5．端粒調節：

AA造血乾細胞減少的原因除了外界因素外，是否也存在其本身異常容易導致被攻擊，或者乾細胞維持、分化功能異常，乾細胞端粒和端粒酶異常或者其他DNA修復基因/蛋白異常？雄激素能增加端粒長度，減少端粒的損耗，治療AA有一定療效。AA患者端粒/端粒酶異常學說有下列問題：是先天性還是後天獲得？出現在造血乾細胞還是淋巴細胞？從AA無明顯家庭聚集性及雄激素能改善之推論後天獲得性可能性大。我們研究初步結果也提示該異常時淋巴細胞異常的結果。

AA是一種T淋巴細胞功能亢進，導致具有易感性的造血乾細胞損傷凋亡，和支持造血的骨髓微環境改變，使造血乾細胞和祖細胞減少，外周血細胞減少的骨髓衰竭症。靶向發病環節的各種治療方法都可能具有一定療效。未來針對這些環節的治療有待於進一步深入研究。