改善心絞痛預後，降低冠心病負擔，ACEI應發揮排頭兵作用

2019年4月19-27日，由歐洲心臟病學會（ESC）倡議和發起的國際心絞痛周活動將在全球超過50個國家舉辦，旨在世界範圍內引起醫患和公眾對心絞痛的關注，積極控制心絞痛癥狀，改善患者預後，提升心絞痛患者的生命質量和生命長度。

心絞痛作為冠心病患者最常見的癥狀不容忽視，中國心絞痛治療方式調查協作組研究^[1]顯示，83%的中國穩定性冠心病患者伴隨心絞痛發作，即使接受了經皮冠狀動脈介入治療（PCI），仍有部分患者存在心絞痛發作^[2]，提示我國冠心病患者亟需優化治療策略，緩解心絞痛癥狀並改善患者長期預後。心血管病已經是我國居民第一位死亡原因，其中腦卒中標化死亡率已呈下降趨勢，但冠心病標化死亡率仍呈上升態勢。隨著藥物治療的優化、介入技術的發展、急救體系的完善，更多的急性心肌梗死患者得到及時救治，但是穩定性冠心病患病人數正在不斷攀升。據美國心臟病學學會（ACC）2016年統計，穩定性冠心病發病率約為心肌梗死的2倍，預計2030年將達到成人的18%。當前我國穩定性冠心病患病人數高達1100萬^[3]。對於穩定性冠心病患者，不僅要控制心絞痛癥狀，更要著眼於改善長期預後^[4]。抗血小板藥物、調脂藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻斷劑（RAASi）和β受體阻滯劑是改善穩定性心絞痛預後的基石，其中RAASi治療冠心病得到了各國指南^[5][6]的一致推薦，尤其是血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）由於得到了充分的循證證據得到了優先推薦，對ACEI不耐受患者推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。迄今為止RAASi在穩定性冠心病的主要終點獲益的隨機對照研究主要來自ACEI治療的EUROPA^[7]和HOPE^[8]二項研究。

EUROPA研究共納入12218例穩定性冠心病患者，在充分使用冠心病常規治療的基礎上，患者隨機分別接受培哚普利8 mg/d或安慰劑，平均隨訪4.2年，發現培哚普利較安慰劑顯著降低主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死或心臟驟停）風險20%，致死及非致死性心梗風險顯著降低22%，需要住院治療的心衰風險顯著降低39%（圖1）。

HOPE研究證實ACEI（雷米普利）較安慰劑降低主要終點事件風險22%，心肌梗死和腦卒中事件風險均顯著減少。

EUROPA研究和HOPE研究奠定了ACEI類藥物在冠心病二級預防中重要的地位。

圖1：EUROPA研究中培哚普利與安慰劑

各項終點事件的獲益

ARB治療穩定性冠心病的大型RCT研究較少，ONTARGET^[9]、TRASCEND^[10]、VALUE^[1^1]等研究入選了部分穩定性冠心病患者，與對照組相比，ARB組主要終點事件降低均為陰性，雖然在某些二級終點如治療耐受性、降低新發左室肥厚和糖尿病風險方面達到了陽性結果，這也是各國指南推薦優選ACEI、推薦不耐受再選用ARB的主要原因。

2018年中華心血管病雜誌發表的《中國穩定性冠心病指南》中關於ACEI或ARB推薦指出：優化藥物治療是穩定冠心病治療的基礎，其中藥物治療包括改善預後的藥物（如抗血小板藥物、調脂葯、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等）及緩解癥狀、改善缺血藥物（如硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。

兩類藥物的合理搭配、達到優化的藥物治療，是穩定性冠心病治療的基礎。根據HOPE、EUROPA等研究結果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風險降低。對穩定冠心病患者，除非禁忌，推薦對合併高血壓、糖尿病、左心射血分數（LVEF）≤40%或慢性腎病的穩定性冠心病患者長期使用ACEI或ARB，推薦等級為I，證據級別為A^[12]。

總結

冠心病患者管理的目標是緩解心絞痛癥狀和降低心血管事件及死亡風險，改善癥狀及改善預後兩者缺一不可。合理、規範地應用好指南推薦的各類藥物是控制癥狀和改善預後的關鍵，ACEI要充分發揮其排頭兵的作用，同時也呼籲大家務必將指南推薦真正落實於臨床，這樣才能改善患者預後，切實降低我國心血管疾病負擔。

參考文獻：

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[6]. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS / PCNA / SCAI / STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation [J], 2012, 126(25): e354-471.

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[9]. ONTARGET Study Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med [J] 2008;

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[11]. Julius S , Kjeldsen S E , Weber M , et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial[J]. The Lancet, 2004, 363(9426):2022-2031.

[12]. 2018中國穩定性冠心病診斷與治療指南，通訊作者：韓雅玲，高煒、傅向華。中華心血管病雜誌，2018，46（9）:680-694.

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